2.1.1        Definisi ganggren

Ganggren adalah kematian jaringan bagian tubuh. ()

Kaki diabetes adalah kelainan tungkai kaki bawah akibat diabetes melitus yang tidak terkendali  (Soegondo, 2009)

2.1.2        Etiologi

Kuman penyebab ganggren adalah Clostridium Welchii (Clostridium perfringens). Kuma ini merupakan flora normal usus, bersifat anaerob, dan termasuk dalam golongan  basil Gram positif. Kuman yang membentuk spora keluar bersama tinja dan terdapat dikulit di seluruh bagian tubuh dan juga di tanah. Spora ini tahan kering, tahan beberapa desinfektan, dan tidak selalu mati dalam air mendidih. (Jong & Sjamsuhidayat, 2004)

2.1.3        Gambaran Klinis

Gambaran  lokalnya mula-mula berupa tanda inflamasi akut yag sangat cepat menyebar, membuat keadaan umum pederita sangat buruk. Nyeri yang sudah jelas pada hari pertama,merupakan tanda dini. Krepitasi, tanda adanya gas di jaringan, mungkin ada, tetapi kadang tidak nyata.

Penderita tampak pucat,capai dan lemah, apatis, berkeringat dingin, tidak berdaya, demam, dan sesak nafas. Denyut nadi kecil dan cepat, dan suhu idak terlalu tinggi, jarang melewati 38,5’C pada hari pertama. Fhoto rontgen dapat memperlihatkan gambaran khas karena adanya udra bebas dalam jaringan otot yang tampak seperti bulu burung, sedangkan pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukositosis jelas dan basil gram positif pada cairan luka (Jong & Sjamsuhidayat, 2004)

2.1.4        Faktor-Faktor Yang Berpengaruh Atas Terjadinya Ganggren Dibagi Menjadi  Faktor Internal Dan Eksternal

2.1.4.1  Faktor internal

1.      Angiopati diabetik

Angiopati diabetik akan menyebabkan tergangunya aliran darah ke kaki. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang besar maka penderita akan merasa sakit tungkainya sesudah berjalan pada jarak tertentu, ujung kaki terasa dingin, nyeri kaki dimalam hari dan denyut arteri hilang, kaki lebih pucat bila dinaikkan (Misnadiarly, 2006)

2.      Neuropati diabetik

Neuropati akan menghambat signal, rangsangan atau terputusnya komunikasi dalam tubuh, syaraf pada kaki sangat penting dalam menyampaikan pesan ke otak, sehingga menyadarkan kita akan adanya bahaya pada kaki, misalnya rasa sakit atau tertusuk paku atau rasa panas saat terkena benda-benda panas. Kaki diabetes dengan neuropati akan mengalami gangguan sensorik, motorik, dan otonomik

a.       Neuropati sensorik ditandai dengan perasaan pada baal atau kebal (parastesia), kurang berasa (hipestesia), terutama ujung kaki terhadap panas, dingin, dan sakit, terkadang disertai rasa pegal, dan nyeri di kaki

b.      Neuropati motorik ditandai dengan kelemahan sistem otot, otot mengecil, Mudah lelah, kram otot, deformitas kaki (Charcot), ibu jari seperti palu (hammer toe), sulit mengatur keseimbangan tubuh

c.       Saraf otonomik pada kaki ditandai dengan kulit menjadi kering, pecah-pecah dan tampak mengkilat, karena kelenjar keringat di bawah kaki berkurang (Soegondo, 2009)

2.1.4.2  Faktor eksternal

1.      Trauma

Pengurangan maupun hilangnya sensasi nyeri pada kaki dapat menyebabkan tidak diperhatikannya trauma akibat pemakaian sepatu dan kuku jari yang cacat, deformitas kaki merupakan hal yang umum terjadi, dengan atrofi otot-otot kecil pada kaki, jari kaki yang mencengkram dan penonjolan kaput metatarsal, trauma berulang, khususnya tekanan yang berkepanjangan dapat menyebabkan ulserasi pada telapak kaki terutama dibawah kaput tulang metatarsal pertama diatas pembengkakan pada jari kaki yang membesar dan diatas tonjolan tulang jari kaki (Morison, 2003)

2.      Infeksi

Penurunan sirkulasi darah pada daerah kaki akan menghambat proses penyembuhan luka, akibatnya kuman masuk ke dalam luka dan terjadi infeksi, Peningkatan kadar gula dalam darah akan menghambat kerja leukosit dalam mengatasi infeksi, luka akan menjadi ulkus gangren dan terjadi perluasan infeksi sampai ke tulang (osteomielitis). Kaki yang mengalami ulkus ganggren luas sulit untuk di atasi, yang memerlukan tindakan amputasi (Soegondo, 2009)

2.1.5        Klasifikasi ganggren

Klasifikasi ganggren menurut wegner

2.1.5.1  Grade 0 tidak ada luka

2.1.5.2  Grade 1 ulkus dengan infeksi yang superficial

2.1.5.3  Grade 2 ulkus yang lebih dalam sampai ke  tendon dan tulang tetapi terdapat infeksi yang minimal

2.1.5.4  Grade 3 ulkus yang lebih dalam sampai ke tendon, tulang dan terdapat abses dan osteomyelitis

2.1.5.5  Grade 4 ulkus dan menimbulkan ganggren lokal pada jari-jari kaki atau kaki bagian depan.

2.1.5.6  Grade 5 lesi/ulkus dengan ganggren dseluruh kaki

2.1.6        Pengobatan

2.1.6.1  Keadaan umum: Cairan dan elektrolit

2.1.6.2  Penisilin intravena

2.1.6.3  Debrideman dan penyaliran

2.1.6.4  Antitoksin

2.1.6.5  Zat asam hiperbarik

Klostridium peka terhadap penisilin maka penisilin dosis tingggi harus diberikan secara intravena. Kemudian dianjurkan tindak bedah darurat karena keadaan umum akan segera memburuk dengan menyebarnya toksin. Penyaliran dilakukan setelah debrideman, yaitu pengeluaran benda asing dan ssegala jaringan mati atau kotoran dari luka sehingga yang tinggal hanya jaringan yang baik peredaran darahnya (Jong & Sjamsuhidayat, 2004)

2.1.7        Pencegahan

Perawatan  luka yang baik, pembuangan jaringan nekrosis secara radikal, pencegahan iskemia jaringan, pembuangan benda asing merupakan upaya pencegahan terjadinya gas ganggren dan ganggren aerob lainnya. Anti toksin dari C Welchii dapat diberikan pada luka yang cenderung mendapat infeksi ganggren gas (Jong & Sjamsuhidayat, 2004)

Upaya pencegahan antara lain

2.1.7.1  Edukasi kesehatan DM, komplikasi dan perawatan kaki

2.1.7.2  Status gizi yang baik dan pengendalian DM

2.1.7.3  Pemeriksaan berkala DM dan komplikasinya

2.1.7.4  Pemeriksaan berkala kaki penderita

2.1.7.5  Pencegahan/perlindungan terhadap trauma-sepatu khusus

2.1.7.6  Higiene personal termasuk kaki

2.1.7.7  Menghilangkan faktor biomekanis yang mungkin menyebabkan ulkus (Soegondo, 2009).

2.1.8        Perawatan Kaki

Perawatan kaki merupakan sebagian dari upaya Pencegahan pada pengelolaan kaki diabetik yang bertujuan untuk mencegah terjadinya luka (Soegondo, 2009), dibawah ini ada teknik perawatan kaki untuk mencegah terjadinya ulkus.

1.      Periksa kaki tiap hari terutama terhadap adanya perlukaan, infeksi, dan pecah kulit, melepuh, cantengen, mata ikan, kapalen, kutil, dan lain-lain

2.      Periksa kaki dengan menggunakan sabun yang lembut dan air hangat 37’C pada pagi hari dan menjelang tidur

3.      Keringkan dan bersihkan selalu kaki terutama pada sela-sela jari dengan menggunakan handuk bersih

4.      Gunting kuku tiap hari dengan arah mendatar dan lakukan setelah mandi karena masih lunak

5.      Beri pelembab (moisturizer) pada kaki yang terlalu kering

6.      Selalu gunakan sandal untuk mencegah terjadinya perlukaan

7.      Gunakan kaos kaki dari bahan serat alami, katun atau wool, dengan ukuran pas dan tak berlubang

8.      Apabila menggunakan stoking (pada wanita), pilih yang tidak terlalu ketat dan tidak terlalu tinggi karena akan menghambat sirkulasi. Usahakan saetiap hari untuk ganti dengan bersih

9.      Pilih sepatu yang pas, berbahan lembut terbuat dari kulit dan menutup semua bagian kaki. Apabila sepatu baru, kontrol bagian dalam sepatu sebelum kaki dimasukkan dan lepas 2 jam sehari dalam 2-3 bulan pertama sebelum digunakan secara normal. Hindari sepatu berbahan plastik (Sutedjo,2010)

10.  Segera ke dokter bila kaki mengalami luka

11.  Periksa kaki ke dokter secara rutin

2.1.9        Hal-Hal Yang Perlu Dihindari Yang Bisa Membahayakan Kaki

2.1.9.1  Jangan memanasi kaki dengan aliran listrik dan air hangat karena akan beresiko terbakartanpa terasa

2.1.9.2  Jangan mengiris kapal pada kaki (kalus) dan korn dengan menggunakan gunting atau silet

Kalus adalah penebalan kulit dan pengerasan pada bantalan telapak kaki atau sisi luar ibu jari kaki akibat gesekan atau tekanan yang lama

Korn adalah penebalan kulit pada punggung jari kaki akibat dari tekanan dan gesekan yag lama dan berlebihan, berbentuk bulat, keras di bagian tengahnya dan lunak di bagian tepinya

2.1.9.3  Jangan menggunakan sikat atau pisau untuk membersihkan kaki

2.1.9.4  Jangan membiarkan adanya luka walau sekecil apapun

2.1.9.5  Jangan memakai sepatu dan kaos kaki yang sempit

2.1.9.6  Jangan menggunakan obat-obat untuk luka kaki tanpa

rekomendasi petugas kesehatan (Sutedjo,2010)

Soegondo, (2009). Penatalalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Balai Penerbit               Jakarta: FKUI

Misnadiarly, (2006). Diabetes Militus, Jakarta:Pustaka Populer Obor

Marison Janoya, (2003). Manajemen Luka. Jakarta: EGC

Sutedjo, (2010). 5 Strategi Penderita Diabetes Melitus Berusia Panjang.     Yogyakarta: Kanisus